PENDAFTARAN MCU
RSUD Bayu Asih Purwakarta
Nama Lengkap (Tanpa Gelar)
Nomor Surat
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
- Pilih -
Laki-Laki
Perempuan
Pekerjaan
- Pilih -
Pelajar
Mahasiswa
PNS
Pegawai Non PNS
TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Ibu Rumah Tangga
Guru
ASN
Buruh
Tidak Bekerja
Status Pernikahan
- Pilih -
Belum Menikah
Menikah
Cerai Hidup
Cerai Mati
Pendidikan Terakhir
- Pilih pendidikan -
SMP
SMA
SMK
D-1
D-2
D-3
D-4
S-1
S-2
S-3
Agama
- Pilih agama -
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Alamat
Propinsi
- Pilih -
Aceh
Bali
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Kab/Kota
- Pilih -
Kecamatan
- Pilih -
Desa/Kelurahan
- Pilih -
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)
Tekanan Darah (mmHg)
/
Nadi (x/menit)
Respirasi (x/menit)
Suhu (°C)
Tujuan MCU
Daftar
Batal
